河北省肿瘤医院医生介绍前列腺癌的局部治疗新进展，具有创伤小、并发症少等优点，通常被应用于晚期前列腺癌的姑息性治疗，如放疗后复发性前列腺癌的挽救性治疗。随着PSA筛查的广泛应用和穿刺技术的不断提高，越来越多低级别、局限性的前列腺癌被发现。避免过度治疗是目前关于此类前列腺癌在治疗上的研究热点。
近年来，由于模板定位下的经会阴穿刺和多参数MRI的发展，准确定位前列腺癌灶和评估肿瘤的恶性程度成为可能。另外，关于前列腺癌病理多灶性和主要肿瘤概念的提出，为前列腺特定癌灶的局部消除提供理论的可行性。对于部分早期前列腺癌，不少研究初步表明了局部治疗在疗效和并发症上都有满意的结果。因此，局部治疗在前列腺癌的治疗领域有了新的定位和应用。
一、前列腺癌局部治疗的适应证及治疗范围
前列腺癌的根治性治疗手段，如根治性前列腺切除术或前列腺癌根治性放疗，是前列腺癌标准的治疗方式。然而，这些治疗手段导致的并发症(如尿失禁、勃起功能障碍和直肠瘘等)却严重影响患者的生活质量。另外，对于选择主动监测的低危前列腺癌患者，有研究发现其中很大一部分都因肿瘤的恶性程度被低估或肿瘤进展而最终选择根治性治疗方式。在这些接受根治性前列腺切除术患者的大体病理标本中，大部分都会发现有临床意义的肿瘤。主动监测仅适用于部分低危前列腺癌患者。
虽然前列腺癌局部治疗目前处于研究阶段，但初步结果表明局部治疗既可兼顾控瘤效果又能有效减少并发症。因此，不少学者认为局部治疗可应用于低、中危的前列腺癌患者。对于其治疗适应证，目前的专家共识是：预期寿命≥10年，PSA≤15 ng/ml,临床T分期≤T2a，穿刺Gleason评分≤3+4分且穿刺或影像学检查无肿瘤包膜外或精囊腺侵犯。
传统的局部治疗按前列腺的解剖分区来进行，临床上一般包括次全、1/2或1/4前列腺的局部治疗。在病理上，前列腺癌是一种多病灶性肿瘤，平均每例前列腺癌患者会有2～4个前列腺癌病灶。然而，并不是所有的病灶都对患者的预后产生影响。Liu等发现在转移性前列腺癌中，多发的转移灶往往起源于单克隆肿瘤细胞。有研究把含有这些影响预后的肿瘤细胞的病灶称为主要肿瘤。
针对主要肿瘤的靶向治疗成为近年来前列腺癌局部治疗的新理念。这种治疗方式在理论上不仅可以达到良好的控瘤效果，而且可以最大程度地避免损失前列腺周围结构(膀胱颈、神经血管束和尿道外括约肌等)，从而减少严重并发症(尿失禁和勃起功能障碍)的发生。此外，也有研究认为局部治疗的范围应包括主要肿瘤在内的所有有临床意义的肿瘤。
对主要肿瘤的定义主要根据肿瘤的体积、Gleason评分以及临床分期，有研究以体积最大为第一标准，也有研究以Gleason评分最高为第一标准。对于穿刺有临床意义肿瘤的定义，则有Epstein标准(Gleason评分≥7分，阳性针数≥3针，任何一针肿瘤范围≥50%，PSA密度≥0.15或肿瘤有包膜外侵犯)、美国国家综合癌症网(national comprehensive cancer network，NCCN)标准(Gleason评分≥7分，PSA≥10 ng/ml或临床TNM分期≥T2bN0M0)[17]和国际前列腺癌研究主动监测(prostate cancer research international：active surveillance，PRIAS)标准(临床T分期>T2, PSA>10 ng/ml，PSA密度≥0.2 μg/(L·cm3)，Gleason评分>6分或阳性针数>2针)等。也有专家共识认为，如果穿刺Gleason评分≥7分，不论穿刺的最大肿瘤长度为多少，都可归为有临床意义的肿瘤;如果穿刺Gleason评分=6分，穿刺的最大肿瘤长度的限定则有争议，其下限为2～14 mm。
二、前列腺癌局部治疗的方式与选择
目前临床上常用的前列腺癌局部治疗的方法主要有冷冻治疗、高能聚焦超声和近距离治疗，其他方法还包括射频消融、激光消融和电穿孔等。
冷冻治疗是一种利用低温来裂解肿瘤细胞的治疗方式。临床常用的方法是局麻下经直肠超声引导，冷冻治疗针通过会阴途径送达前列腺组织内。为达到破坏肿瘤细胞的目的，冷冻治疗工作时的最低温度可达-40℃。由于冷冻区域边缘的温度相对较高，临床上一般建议冷冻治疗范围应在靶区以外1cm以上。
高能聚焦超声是通过超声波对前列腺组织产生高温消融来达到治疗目的。操作时可通过超声扫描或MRI-超声融合图像来勾画靶区轮廓，从而可以对肿瘤有准确的定位。近距离治疗通过植入粒子产生稳定的放射线。其作用原理是通过放射线的直接效应或间接作用来破坏细胞DNA。这种放射线穿透力强、衰减距离短，而且不产生热量的变化，因此对前列腺周围结构影响小。
基于各种局部治疗方式不同的工作原理和优缺点，有研究认为应充分根据前列腺的解剖结构和肿瘤的空间分布来有效地选择局部治疗的具体方式。冷冻治疗更适用于前半区肿瘤的治疗。一方面，经会阴的入针途径能够有效地到达和覆盖前半区肿瘤;另一方面，后半区肿瘤通常紧邻直肠和两侧神经血管束，靶区外延至少1 cm的治疗范围虽然温度相对较高，但也足以损伤直肠壁和神经组织。高能聚焦超声则更适用于后半区肿瘤。
因为后半区肿瘤距离直肠探头更近，可以减少超声波行进距离以减少因正常组织水肿而导致的治疗偏差。近距离治疗则在尖部肿瘤的治疗上更有优势。放射线不产生热能效应和随距离迅速衰减的特点对紧邻尖部肿瘤的尿道外括约肌影响较小，从而减少术后尿失禁的发生。
三、前列腺癌局部治疗的疗效与功能评估
一般认为，前列腺癌局部治疗后应结合PSA、MRI检查和穿刺来综合评估治疗效果。与根治性治疗手段不同，前列腺癌局部治疗保留部分前列腺组织，目前对其治疗后疗效评估尚未统一。对于治疗后PSA的最低值无明确标准。对于治疗后生化复发，有研究参考根治性放疗的定义，采用Phoenix标准(术后PSA最低值升高2 ng/ml);也有采用美国放射治疗及肿瘤学会(American society for therapeutic radiology and oncology ，ASTRO)的定义，即治疗后PSA从最低值持续升高3次(2年内每3～4个月、2年后每6个月复查1次PSA)。
另外，其他定义还包括：①治疗后PSA最低值大于治疗前PSA的50%;②同时满足治疗后PSA最低值升高2 ng/ml和PSA的升高速率>0.75 ng/ml/年。对于治疗后MRI复查，有研究建议治疗后1周复查MRI来评估治疗区域的治疗效果，术后6个月复查MRI来评估非治疗区域的残余肿瘤情况。对于治疗后前列腺穿刺，一般认为首次穿刺的最佳时间是治疗后1年，而对于近距离治疗的患者则需要2年，如果在随访期间有PSA升高或者MRI检查发现异常亦可及时行前列腺穿刺。
对于穿刺区域，有学者建议同时穿刺治疗区域和非治疗区域，也有研究仅穿刺治疗区域或者在MRI检查发现新发病灶的情况下才穿刺非治疗区域。前列腺局部治疗后的功能评估主要包括排尿功能、勃起功能和生活质量的评估。局部治疗的不良反应在治疗后3个月内比较明显，目前一般建议治疗后的功能评估在治疗后1年进行。评估排尿功能最常用的是IPSS评分。
若治疗后的IPSS评分比治疗前增加>5分，则可认为患者局部治疗后的排尿功能显著变差。评估勃起功能最常用的是国际勃起功能评分(international index of erectile function，IIEF)-5。参考通行的评定标准，局部治疗后1年IIEF-5评分≤21分定义为勃起功能障碍。评估生活质量最常用的则是加州大学洛杉矶分校-扩展前列腺癌综合指数(university of California, Los Angeles-expanded prostate cancer index composite，UCLA-EPIC)和慢性疾病治疗功能评估(functional assessment of chronic illness therapy，FACIT)。
四、前列腺癌局部治疗的争议与展望
基于消除主要肿瘤或有临床意义肿瘤的局部治疗依赖于影像学和前列腺穿刺对肿瘤的准确评估和定位。目前即使MRI-超声融合穿刺也会漏诊或低估前列腺癌的恶性程度。另外，关于前列腺癌主要肿瘤的理论也不成熟。一方面，对于主要肿瘤的定义并不统一;另一方面，有研究也发现主要肿瘤外也存在更强侵袭性和潜在致命性的癌灶。因此，虽然不少研究初步显示了局部治疗对于中、低危前列腺癌既有良好的控瘤效果，又能有效地减少并发症，但关于局部治疗的相关理论和技术有待进一步完善和提高。
