小儿急性白而病的治疗
近几十年来，小儿急性白而病的疗效有了显著的提高，尤其是ALL首次诱导治疗的CR可达98%以上，发达国家的持续完全缓解率(CCR)达80%、北京儿童医院的持续完全缓解率也达70%-80%。但是部分病例，例如部分髓系白血病、多次复发耐药的白血病,不容易缓解,难治愈易复发,给部分的白血病治疗带来很大的困难。但随着化疗方案的改进、药物的联合应用、白血病分子遗传学的研究、新药的研制等，小儿白血病已取得了很好的疗效，长期无病生存率逐渐提高。
一、儿童ALL治疗原则
迄今白血病的治疗仍以化疗为主要手段，化疗的主要原则是：按型选方案，强调早期连续强烈化疗和分阶段坚持长期规则化疗：分阶段化疗包括诱导缓解治疗、缓解后治疗和髓外白血病防治。化疗过程中应周密地进行对症治疗和并发症的防治。使用G-CSF可以缩短骨髓抑制时间，但是不能改善白血病患者的长期无病生存率。目前的ALL缓解概念不仅仅是形态学上的缓解，还要同时达到免疫学和分了学的缓解。
二、ALL的化学治疗
目前，ALl长期人病生存的关键问题是：①早期连续强烈化疗;②多种药物的联合化疗;③分阶段及有规则的长期治疗，治疗分为：诱导缓解治疗和缓解后治疗。缓解后治疗又大体上包括：巩固治疗、髓外白血病预防治疗、早期强化治疗、维持治疗和维持治疗过程中定期的强化治疗和鞘内化疗。
1.诱导缓解治疗
通过目前的联合化疗和支持治疗，95%以上的儿童ALL可以获得缓解，对危险程度较高的ALL，力争通过早期强烈化疗尽快完全地减少白血病细胞负荷，以减少肿瘤细胞耐药机会。在诱导缓解中使用4个或更多的药物可以改善预后。Dex比Pred容易透过血脑屏障，在脑脊液中的半衰期更长，故在诱导缓解、强化和维持治疗中使用Dex可以起到更好的防治CNSL的作用。以往认为成熟B-ALL的预后欠佳，但通过间断使用大剂量环磷酰胺+大剂量MTX(3-8g/m’)+阿糖胞苷，预后大大改善，治疗时间只需2-8个月。有些研究组建议在此基础上加异环磷酰胺和(或)VM26，可以进一步提高治疗效果，法国一个研究组102例成熟B-ALL患儿治愈率达85%，如能完成以上方案，无需对成熟B-ALL，进行长期维持治疗。
儿童ALL诱导缓解治疗的标准方案是vDLP：长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰氨酶)和泼尼松。用VDLP可获95%以生的CR率，其中DNR和L-ASP不仅能提高CR率，而且是获得长期EFS的2个关键药物。有人认为用长春花碱酰胺)代替VCR可减少手脚麻木的不良反应，用地塞米松(Dex)代替PMd可减少过敏反应。
2.巩固疗法
巩固治疗的目的是通过强烈化疗使CR患儿进一步减小甚至消灭残留白血病细胞。目前，国内外常用的方案是由环磷酰胺、阿糖胞苷和6-疏基嘌呤组成，根据不同危险程度及亚型选用不同剂量和用法。
3.髓外白血病防治
髓外白血病防治是消灭存在于骨髓外的白血病细胞，主要是CNSL和TL等，常在CR期以MRD形式存在，当髓外白血病细胞增殖到一定程度时则出现临床表现。一般化疗药物不能进入中枢神经系统和睾丸，大剂量氨甲喋呤+四氢叶酸钙和鞘内化疗使确有成效的治疗方法，HDMTX+CF疗法又可作为全身强化治疗，现已被广泛采用。鞘注“三联”在诱导缓解治疗期间每周一次，共4-5次，在维持治疗期间每3个月1次，直到终止治疗。
4.维持治疗
与其他肿瘤相比，ALL需要有较长的维持治疗时间。通过早期连续强烈化疗后，体内还存在一定数量的MRD，维持治疗的目的就是诱导MBD凋亡。维持治疗的时间一般女孩是2年半，男孩是3年。过去试图将维持治疗时间缩短至2年内，但是复发率会增加。现代的强烈化疗是否可以缩短维持治疗时间尚待探讨。
维持治疗中的2个关键药物是MTX和6-MP。Down综合征对MTX的耐受性极差。MTX与6-MP联合用药的优势是二者的协同作用，MTX可以增加6-MP转变成其活性成分硫鸟嘌呤磷酸核苷酸(TGN)，细胞内高水平的MTXPG和高TGN浓度与长期EFS正相关。空腹睡眠前服用6-MP有更好的生物利用度，而饮用乳类饮食后影响6-MP的生物利用度。
维持治疗中，常常有患者表现对6-MP不耐受，不能按标准方案继续用药，其原因是人群中存在硫基嘌呤甲基转移酶(TPMT)基因遗传多态性。TPMT活性与TGN呈负相关。通过大样本调查研究发现，约10%的人群TPMT表现低活性，无活性者占1/300。笔者的研究发现上海地区汉族人TPMT低活性占8.1%，并发现4种杂合子突变基因型。通过检测TGN浓度可合理调整6-MP适宜的剂量。
5.维持治疗中的强化治疗
根据不同危险程度，维持治疗中低危型ALL每年用VDLP或VPl6+Ara-C方案强化治拧1次;高危型ALL每6个月用VDLP和VPl6+Ara-C各强化治疗1次，2次强化之间，再用COAP方案加强治疗1次。
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